一日手術能否獲得理賠?保險局:要看這三要件 [2026/6/30]

 

聯合報 記者朱漢崙/台北即時報導

「一日手術」能否獲得理賠?保險局副局長蔡火炎今日釋疑,保單條款並沒有所謂的「一日手術」字眼,只是較口語的說法,保單的條款只有「住院手術」與「門診手術」兩種;他強調,保單條款對「住院」定義,要同時符合三種要件:1. 經醫生診斷必須住院;2. 辦理住院手續;3. 同時在醫院接受治療。

 

一日手術通常是指手術之後雖然有留院觀察,但可能晚上8、9時就出院,並未過夜。蔡火炎說,若符合住院定義:「亦即,被保險人有正式辦理『住院手續』,及確實在醫院診療者。」也就是說,即使病人因為手術而當天住院、當天出院,仍不會影響給付,因此,就要看是否有辦理住院手續,否則仍視同「門診手術」;換言之,一日手術只是口語的講法,只要有辦理住院手續,一樣可以依照住院手術來給付。

 

由於醫療技術進步,很多過去要住院的手術現在只要門診手術即可,也使保戶希望舊保單對此的「融通理賠」能更大,不過由於現在各壽險業在融通理賠上,只有「白內障」有共識,保險局副局長蔡火炎今在金管會例行記者會也指出,希望衛福部能提供更多的資料給壽險業者來判斷。

 

蔡火炎說,上周五已收到國泰人壽送件試辦在宅醫療,目前已知有三家業者會提出在宅急症照護新商品試辦,市場預期另外2家業者為南山人壽和凱基人壽。

 

對於融通理賠,蔡火炎坦言,目前唯一的共識只有「白內障」,其他的手術項目能否獲得壽險業者融通,都還不一定,蔡火炎指出,這得靠衛福部提供更多的資料,看哪些項目已大部分從住院手術變成門診手術,讓業者作為擴大融通範圍的參考。

 

外界關注所謂的精準醫療定義,蔡火炎指出,這是保險業者因應新藥及新型治療方式不斷推陳出新而提供的理賠新方式,而目前癌症理賠,除了初次罹癌一次性大額給付,及接受相關用藥及治療為條件的各類一次性定額給付或實支實付之外,保險業者還提供了包括了罹癌後基因檢測、標靶治療藥物費用、自體免疫細胞治療、達文西手術費用等保險金的給付,這些都是因應癌症精準醫療的保障需求。蔡火炎也說,現行健康保險商品,對國人罹癌、重大傷病等支出,已有發揮相當的商保補健保功能。

 

而和癌症精準醫療理賠有關的,一般而言有兩種方式,一是用附約,還有用附加條款的方式,來作精準醫療的理賠。而精準醫療,是和癌症直接相關,重大傷病及疾病除了癌症之外,其他傷病較未用到精準醫療理賠。

倘若不以住院一晚為前提,口語上一般分成「一日手術」、「門診手術」,但一日手術只是較為口語的講法,在業者的保單條款定義裡,仍歸屬於住院的定義,也就是有辦理住院手續。蔡火炎也強調,癌症保險還包括了初次罹癌保險金,或中度、重度罹癌保險金,這些在癌症保單裡的大額一次性給付,也能彌補醫療開銷,不見得要全部依賴手術理賠給付。